Neuroreha: aufgabenorientierte Physiotherapie
Bedeutsames im Blick

Mit der MAS (Motor Assessment Scale) kann man Behandlungsergebnisse reliabel und valide dokumentieren. Allerdings berücksichtigt sie einige Alltagsaktivitäten nicht, die für manche Patienten wichtig sind. Lesen Sie in diesem Beitrag von Renata Horst, wie man die MAS an die Bedürfnisse der Patienten anpasst.

Wissenschaftliches Arbeiten gehört zur Physiotherapie genauso wie das praktische Arbeiten am Patienten. Vor allem bei der Untersuchung ist es wichtig, Testinstrumente zu nutzen, die wissenschaftlich reliabel (zuverlässig) und valide (gültig) sind. So kann man objektiv Therapieerfolge dokumentieren und prüfen, ob man die Behandlungsziele erreicht hat.

Aktivitätsebene dokumentieren mit MAS

Um den Patienten alltagsgerecht zu untersuchen, muss man alltagsgerechte Testinstrumente haben. Diese müssen nicht nur die Körperfunktionen messen können, sondern auch die Aktivitäten des Patienten. Eine Skala, die dies kann, ist die MAS (Motor Assessment Scale), die Carr und Shepherd entwickelten. Sie beurteilt aufgabenorientierte Bewegungen des Patienten. Der Therapeut kann mit ihrer Hilfe prüfen, ob und wie gut der Patient verschiedene Aktivitäten meistert. Normalerweise benutzt man die MAS, um Patienten nach einem Schlaganfall zu beurteilen. Man kann sie auch bei Patienten mit anderen neurologischen Krankheitsbilder anwenden, zum Beispiel bei Patienten mit einem Schädelhirntrauma. In Studien haben Wissenschaftler die MAS analysiert. Sie gilt als reliabel und valide, weswegen man sie aus wissenschaftlicher Perspektive empfehlen kann.

MAS: Acht Aufgabenbereiche

Die MAS ist in acht Aufgabenbereiche unterteilt, mit denen man verschiedene motorische Fähigkeiten beurteilt:

Drehen von Rückenlage in Seitenlage auf die nicht betroffene Seite
Transfer von Rückenlage in den Sitz
Sitzbalance
Transfer vom Sitz in den Stand
Gehen
Funktion der oberen Extremität
Handbewegungen
Manipulative Fähigkeiten der Hand

Ein Patient kann in jedem Aufgabenbereich sechs Punkte erreichen. Die maximale Punktzahl ist 48. 48 Punkte bedeuten, dass der Patient selbstständig ist und keine oder nur wenig Hilfe benötigt.

Aufgaben auswählen

Um einen Patienten zu beurteilen, muss man nicht alle acht Aufgabenbereiche prüfen. Man kann die MAS an die Bedürfnisse des Patienten anpassen und zum Beispiel zwei oder drei Aufgaben für die Untersuchung auswählen. Bei der Auswahl der Aufgabenbereiche orientiert man sich am Hauptproblem und am Therapieziel des Patienten. Hat der Patient Probleme mit der Sitzbalance und Schwierigkeiten beim Transfer vom Sitz in den Stand, wählt man diese beiden Aufgaben als Teil-Assessment aus (Kasten).

Patientenorientierung: Aufgaben individuell anpassen

Die MAS ist zwar eine wissenschaftlich fundierte Skala, hat aber Mängel: Bei der Beurteilung der Sitzbalance bleiben wesentliche Alltagsaktivitäten unberücksichtigt wie das An- und Ausziehen und das Greifen über dem Kopf. Zudem sieht die MAS nicht vor, dass man den Patienten in unterschieldichen Kontexten beurteilt wie im Sitzen oder auf verschiedenen Unterstützungsflächen. Eine funktionelle Befunderhebung sollte Parameter in für den Patienten relevanten Kontexten messen. Dies ist notwendig, um patientenorientiert zu untersuchen.

Patientenorientierte Messverfahren sollten deshalb darauf ausgerichtet sein, Fragen zu beantworten, die eine Bedeutung für den Patienten haben. Sie sollten einen Bezug zu seinen ADLs (Aktivitäten des täglichen Lebens) haben. Eine Möglichkeit, die MAS zu individualisieren und zu optimieren, ist es, die Aufgaben an die Anforderungen des Patienten anzupassen. Man ergänzt die MAS-Aufgaben also durch Bedingungen aus dem Alltag oder Beruf des Patienten: Zu Hause oder in seinem Büro sitzt der Patient auf anderen Möbeln als in der Therapiesituation. Vielleicht steht sein Bürostuhl auf Rollen, oder er benutzt öffentliche Verkehrsmittel, die noch in Bewegung sind, wenn er den Transfer ausführt – zum Beispiel die U-Bahn oder den Stadtbus. Dies bedeutet, dass der Patient lernen muss, auf unvorhersehbare destabilisierende Faktoren während des Aufstehens zu reagieren.

Für das Testen der Sitzbalance und des Transfers vom Sitz in den Stand bedeutet dies, dass der Patient während des Tests zum Beispiel auf unterschiedlichen Sitzhöhen und Sitzoberflächen sitzt. Zudem kann man die Unterstützungsfläche variieren (stabil und labil), auf der er in den Stand kommt.

MAS prüft nicht, „Warum“

Die MAS hilft, objektiv zu dokumentieren, was der Patient kann. Allerdings kann man mit ihr nicht klären, warum der Patient die Aufgabe kann oder nicht kann. Um diese Frage zu beantworten, kann man den Patienten aus der Perspektive der motorischen Kontrolle betrachten – zum Beispiel anhand der Merkmale der motorischen Kontrolle. Sie sind hilfreich, um den Patienten einzuschätzen, warum er eine Aufgabe selbstständig nicht lösen kann, oder warum er Lösungsstrategien unsicher und unökonomisch ausführt.

Merkmale der motorischen Kontrolle nutzen

Die Merkmale der motorischen Kontrolle sind Mobilität, Stabilität, kontrollierte Mobilität und Geschicklichkeit:

Mobilität ist die Fähigkeit, eine Bewegung zu initiieren. Mobilität bedeutet auch, dass ein funktionelles Bewegungsausmaß vorhanden ist, um eine Haltung einzunehmen.
Stabilität bedeutet, dass man sowohl dynamische als auch statische Aktivitäten organisieren kann. Dynamische Stabilität gewährleistet Haltungskontrolle, während sich der Körper oder Körperteile im Raum bewegen. Man benötigt sie, um der Schwerkraft entgegenzuwirken sowie anderen vorhersehbaren und unvorhersehbaren destabilisierenden Faktoren. Statische Stabilität benötigt man, um eine Position im Raum halten zu können.
Kontrollierte Mobilität: In der geschlossenen Kette bilden distale Körperteile das „Punktum fixum“, damit sich proximale bewegen können.
Geschicklichkeit ist die Fähigkeit, mit distalen Körperteilen zielmotorische Handlungen durchzuführen bei Stabilität des Rumpfes und der proximalen Gelenke. Proximale Stabilität entsteht unwillkürlich bevor die Bewegung beginnt. Zur Geschicklichkeit gehören koordinative Übungen und die Verringerung der Unterstützungsfläche.

Hypothesen über „Warum geht es nicht“ aufstellen

Um einen Patienten zu beurteilen, prüft man, bei welchen Merkmalen der motorischen Kontrolle er Probleme hat. Zudem stellt man Hypothesen auf, warum der Patient eine Aufgabe nicht erfüllen kann. Für den Verlust der motorischen Kontrolle gibt es viele Ursachen, zum Beispiel:

Schwache agonistische Synergien (zum Beispiel wegen mangelnder Rekrutierungsfähigkeit der Muskeln)
Geringe Ausdauer
Arthroossäre bzw. kapsuläre Einschränkungen, bedingt durch Schmerz oder Steifigkeit der Antagonisten
Mangelnde posturale Kontrolle und fehlende proximale Stabilität
Gestörte Propriozeption

Auch kognitive Defizite können zum Verlust der motorischen Kontrolle führen, wie gestörte Bewegungsplanung und -initiierung, Agnosie, Apraxie oder fehlende Motivation.

Therapie: Inputsysteme gezielt nutzen

Hat man sich ein Bild von dem Patienten gemacht und Hypothesen aufgestellt, kann die Therapie beginnen. In der Behandlung baut man auf die Ressourcen des Patienten auf und fördert seine Potenziale. Ziel ist es, dass der Patient lernt, sich selbstständig und sicher zu bewegen. Je nach seinen Potenzialen nutzt man gezielt seine Inputsysteme. Diese sind zum Beispiel das visuelle System, das akustische, das vestibuläre oder das propriozeptive:

Visuelle Informationen fördern die Willkürmotorik der distalen Körperteile. So erleichtert man dem Patienten die Planung einer zielmotorischen Aufgabe. Ein weiteres Beispiel für visuelle Information ist das Videofeedback, mit dem sich Patienten selbst analysieren können. Sie können sehen, warum eine Bewegungsstrategie nicht optimal ist. Videofeedback ist allerdings nur bei Patienten ohne kognitive Defizite möglich.

„Wie“ man sich bewegt, geschieht eher unbewusst. Um dies zu beeinflussen, helfen verbale Anweisungen, wie man sie in der „Hands-off-Therapie“ nutzt, wenig. Während einer zielmotorischen Bewegung können die Hände des Therapeuten das propriozeptive Feedback verstärken. Mit Hilfe von diesen propriozeptiven Informationen kann der Patient die Bewegung korrigieren, falls er von der geplanten Bewegung abweicht. Die Hände des Therapeuten schaffen die biomechanische Grundlage für sicheres und ökonomisches Bewegen. Sie ermöglichen dem Patienten auch, eine positive Bewegungserfahrung zu erleben. Dies ist eine wesentliche Voraussetzung für das Bewegunslernen.

Denn damit der Patient eine Bewegung lernt, muss er seine Bewegungsmöglichkeiten erleben. Zwei Aspekte des motorischen Lernens sollte man in der Therapie beachten: Erstens, der Patient soll lernen, dass er eine Bewegung erfolgreich zum Ziel führt (Knowledge of Results). Und zweitens, er soll erfahren, wie er diese Bewegung zum Ziel führt (Knowledge of Performance).

Fallbeispiel: Patient mit SHT

Wie man die MAS, die Merkmale der motorischen Kontrolle und verschiedene Inputsysteme in der Therapie nutzt, zeigt das Fallbeispiel eines 32-jährigen Patienten mit Schädelhirntrauma (SHT), der zwei Jahre nach dem SHT physiotherapeutisch behandelt wurde. Zu diesem Zeitpunkt war der Patient antriebsarm und wenig kommunikativ. Er wirkte, als ob er in seinem Körper „eingesperrt“ sei. Je mehr man versuchte, ihn verbal und taktil zu stimulieren, desto verschlossener wurde er. Bei Behandlungsbeginn saß er zusammengekrümmt in seinem Rollstuhl. Er konnte sich selbstständig nicht an- oder ausziehen.

Abb. 1: Rollen von Bauchlage in Seitenlage: Die Therapeutin fazilitiert den rechten Arm in Flexion, Abduktion, Außenrotation. Abb. 1: Rollen von Bauchlage in Seitenlage: Die Therapeutin fazilitiert den rechten Arm in Flexion, Abduktion, Außenrotation.

Wegen des Kommunikationsdefizits: Hands-on-Therapie

Aufgrund des Kommunikationsdefizits konnte man den Ansatz einer „Hands-off-Therapie“ ausschließen. Die Therapeutin transferierte den Patienten auf den Boden und rollte mit ihm (Abb. 1, Mobilität). Beim Bewegen sprach die Therapeutin nicht. Vor dem Bewegungsbeginn erklärte sie dem Patienten, dass sie sich mit ihm auf dem Boden lege und dass er danach versuchen solle, sich wieder auf den Stuhl zu setzen. Die Sequenz war kurz. Trotzdem brauchte der Patient danach kaum Hilfe, um vom Boden auf einen Stuhl zu kommen (Abb. 2).

Abb. 2: Transfer vom Boden in den Sitz: Der Patient benötigt nur wenig Hilfe.
Abb. 3: Förderung der Kopfkontrolle: Die Therapeutin fazilitiert die Zungenretraktion.

Die nächste Therapie fand im Bereich des Fazio-oralen-Traktes statt. Die Sprache des Patienten war verlangsamt. Zudem verschluckte er sich manchmal bei der Nahrungsaufnahme. Ziele der Behandlung waren, die Zungenmotorik zu verbessern (Abb. 3) sowie die Kopf- und Rumpfkontrolle (dynamische stabilität). Eine verbesserte Kopf- und Rumpfkontrolle erleichtert Essen und Sprechen und unterstützt die Selbstständigkeit beim Aus- und Anziehen. Ein weiteres Ziel der Therapie war es, dem Patienten selbstständige tiefe Transfers zu ermöglichen, damit er alleine von seinem Rollstuhl auf die Toilette wechseln kann (Abb. 4). Langfristig gesehen soll der Patient selbstständig vom Stuhl aufstehen können und mit Hilfsmitteln einige Schritte in seiner Wohnung gehen, zum Beispiel bis zur Toilette.

Abb. 4: Der Patient führt einen selbstständigen tiefen Transfer vom Rollstuhl in den Stuhl aus.
Abb. 5: Der Patient zieht sich aus – ohne Einsatz des rechten Armes. Hierfür fehlt ihm Kontrolle von Rumpf und rechten Arm.

Nach einem Jahr berichtete seine Frau, dass er sich inzwischen selbst an– und ausziehen könne – aber sehr langsam. Lieber sei es ihm, sich auf ihre Hilfe zu verlassen. Therapieziele waren jetzt, die Sitzbalance zu verbessern, damit ihm das An- und Ausziehen leichter fällt. Hierfür benötigt er mehr posturale Kontrolle (kontrollierte Mobilität im Rumpf und Geschicklichkeit) und eine bessere Mobilität in seinem rechten Arm (Abb. 5).

Abb. 6: Der Patient kann seinen Schuh vorne vom Boden aufheben (MAS Stufe 5).
Abb. 7: Der Patient kann seinen Schuh seitlich vom Boden aufheben (MAS Stufe 6).

MAS nicht immer aussagekräftig

Beurteilt man diesen Patienten mit Hilfe der MAS, muss man volle sechs Punkte im Aufgabenbereich Sitzbalance vergeben (Abb. 6 und 7) – obwohl der Patient noch Probleme im Sitz hat und deswegen wichtige Alltagsaktivitäten nicht durchführen kann. Denn: Die MAS beurteilt keine ADLs mit erhobenen Armen, wie das An– und Ausziehen. Zudem kann man mit ihr nicht untersuchen, wie der Patient motorische Handlungen auf unterschiedlichen Sitzflächen ausführt, zum Beispiel im Rollstuhl oder auf dem Bett. Eine Lösung für dieses Problem ist: Man dokumentiert zusätzlich die alltagsrelevanten Situationen, die für den Patienten bedeutsam sind.

Wenn nötig: Körperstrukturen behandeln

Für den MAS-Aufgabenbereich „Transfer vom Sitz in den Stand“ erhält der Patient zwei Punkte (Abb. 8). Je mehr er sein Gewicht auf das betroffen Bein verteilen kann, desto sicherer wird er beim Transfer. Da die MAS nicht zeigt, warum der Patient nicht mehr Punkte erreicht, muss man dies analysieren. Beeinflussen den Transfer zum Beispiel Dysfunktionen auf der Ebene der Körperstrukturen, sind diese zu behandeln. Eine Einschränkung der Dorsalflexion im oberen Sprunggelenk und Eversion im unteren Sprunggelenk kann den Transfer erschweren. In der Therapie sollte man dann zusätzlich manualtherapeutische Techniken nutzen, die man in das Funktionstraining einbaut (Abb. 9).

Abb. 8: Der Patient kann mit Hilfe seines linken Armes selbständig aufstehen. Sein Gewicht verteilt er ungleichmäßig (MAS Stufe 2).
Abb. 9: Vorbereitung auf das Aufstehen: Therapeutin rotiert den Talus nach innen und fazilitiert die Plantarflexoren in exzentrische Aktivität.

Ohne Ziel lernt man nicht

Durch die Hände des Therapeuten kann der Patient eine positive Bewegungserfahrung erleben. Allerdings sind die Hände des Therapeuten nur dann sinnvoll, wenn sie den Patienten bei einer zielmotorischen Aufgabe unterstützen. Damit der Patient mehr Selbstständigkeit erreicht, sollte man ihn im Therapieverlauf auch „hands-off“ behandeln – also die Therapeutenhände von ihm wegnehmen. So erfährt er, wie er ohne Hilfe bewegt. Möglicherweise lernt er so, die durch „hands–on“ erlebten Bewegungsstrategien selbstständig einzusetzen.

MAS: Sitzbalance und Transfer in den Stand

Aufgabe: Sitzbalance

Der Patient kann nur mit Unterstützung sitzen
Der Patient sitzt ohne Unterstützung für zehn Sekunden. Er hält sich dabei nicht fest. Knie und Füße stehen parallel.
Der Patient sitzt aufgerichtet ohne Unterstützung. Sein Körpergewicht ist auf beide Seiten gleichmäßig verteilt. Der Körperschwerpunkt liegt über den Hüften. Hals- und Brustwirbelsäule sind extendiert.
Der Patient sitzt ohne Unterstützung und dreht dabei Kopf und Rumpf, um nach hinten zu schauen. Die Füße stehen nebeneinander auf dem Boden. Die Beine dürfen nicht abduziert sein und die Füße dürfen sich nicht bewegen. Die Hände sind auf den Oberschenkeln platziert.
Der Patient sitzt ohne Unterstützung, greift nach vorne, um den Boden zu berühren, und kehrt zur Ausgangsposition zurück. Die Füße sind auf dem Boden. Der Patient darf sich nicht festhalten. Beine und Füße dürfen sich nicht bewegen. Der Patient darf seinen betroffenen Arm unterstützen. Die Hand sollte den Boden mindestens 10 Zentimeter vor den Füßen berühren.
Der Patient sitzt ohne Unterstützung auf einem Hocker, greift zur Seite, um den Boden zu berühren und kehrt in die Ausgangsposition zurück. Die Füße sind auf dem Boden. Der Patient darf sich nicht festhalten. Beine und Füße dürfen sich nicht bewegen. Falls nötig, darf der Patient seinen betroffenen Arm unterstützen. Der Patient muss seitlich greifen.

Aufgabe: Transfer vom Sitz in den Stand

Der Patient kommt in den Stand mit Hilfe des Therapeuten, egal wie.
Der Patient kommt in den Stand mit Hilfe seiner Arme. Sein Körpergewicht ist ungleichmäßig auf die Beine verteilt. Der Therapeut steht daneben.
Der Patient kommt in den Stand mit gleichmäßiger Gewichtsverteilung auf beide Beine und ohne Hilfe der Hände.
Der Patient kommt vom Sitz in den Stand und steht für fünf Sekunden. Hüft und Knie sind extendiert. Das Gewicht ist gleichmäßig verteilt.
Der Patient steht allein auf und setzt sich allein wieder hin. Das Gewicht ist während des Transfers gleichmäßig verteilt. Knieund Hüftgelenke sind extendiert.
Der Patient kommt innerhalb von zehn Sekunden dreimal hintereinander in den Stand und zurück in den Sitz – ohne Hilfe des Therapeuten. Das Gewicht ist während des Transfers gleichmäßig verteilt.

Zusatzinformation und Diskussionsbeitrag zu diesem Artikel

Wahrnehmung und Hands-on in der Therapie

„Aufgabenorientierte motorische Rehabilitation: von der Wissenschaft zur Praxis“ – unter diesem Thema fand im Mai 2005 ein Seminar in Konstanz statt. Die Physiotherapeutinnen Dr. Roberta Shepherd und Dr. Janet Carr von der Universität Sydney/Australien referierten über das Thema evidenzbasierte physiotherapeutische Rehabilitation von Patienten nach Schlaganfall.

Über dieses Seminar berichtete Holm Thieme in der physiopraxis-Ausgabe 7-8/05: „..das grundlegende Problem von hemiparetischen Patienten nach Schlaganfall sei laut Studienergebnissen die Schwäche und nicht das Wahrnehmungsdefizit.“ Dabei gilt es, folgende These zu diskutieren: Hätte man den im Artikel „Neuroreha: mangelnde Sitzbalance und Transferfähigkeit“ vorgestellten 32-jährigen Patienten mit Schädelhirntrauma nicht die Möglichkeit gegeben, seinen Körper zu spüren, wäre er womöglich immer noch darin „gefangen“. Es ist die Frage, ob das Problem der Schwäche das Problem der Wahrnehmungsstörung ausschließt.

Als Beispiel schildere ich einen weiteren Patientenfall. Er konnte keine aktive Knieflexion beim Rückwärtsschritt ausführen. Selbst durch Voreinstellung des Knies und der Aufforderung, die 90° Knieflexion zu halten, konnte der Patient diese Muskeln nicht aktivieren. Der Fuß fiel zu Boden. Betrachtete der Patient hingegen sein Bein im Spiegel, war er nicht nur in der Lage, sein Knie in Flexion zu halten, sondern er konnte auch gegen Widerstand eine maximale Halteaktivität entgegensetzen.

Lurija (1993) beschreibt Wahrnehmung als einen aktiven Prozess. Sensorischer Input (der mehr beinhaltet als der taktil-kinästhetische Input) dient dem ZNS als Information für den Lernprozess nur in Verbindung mit einer zielmotorischen Aufgabe. Lurija beschreibt, dass die Ansicht veraltet ist, Wahrnehmung besäße einen rein afferenten Charakter. Vielmehr gilt, dass die Wahrnehmung nur durch das gemeinsame Handeln der drei funktionellen Gehirneinheiten zustande kommt. Die erste Einheit sorgt für den erforderlichen kortikal induzierten Tonus, die zweite führt die Analyse und Synthese eintreffender Informationen durch, und die dritte übernimmt die notwendigen kontrollierten Suchbewegungen, die der Wahrnehmungstätigkeit den aktiven Charakter verleihen. Bisher fehlen fundierte Studien, die die Bedeutung der Wahrnehmung für die Bewegungsplanung widerlegen.

Theoretische Vorträge mit Dias von Patientenbehandlungen, wie in dem Seminar von Carr und Shepherd, bieten keine ausreichenden Antworten auf die Fragen: Schließen sich Wahrnehmung und Schwäche aus? Erklärungsnot dürfte vor allem auftreten, wenn trotz des Plädoyers für „Hände weg“ auf einigen Dias eine Therapeutenhand den Patient beim Transfer vom Sitz in den Stand berührt. Ein anderes Dia, auf dem ein Patient einen Papierbecher vom Boden aufgehoben hat, stimmt nachdenklich: Der Anspruch des aufgabenorientierten Trainings ist in diesem Fall fraglich, da Papierbecher in der Regel nicht vom Boden aufgehoben werden, sondern meist von einem Tisch, um daraus zu trinken. Ein Socke oder einen Schuh aufzuheben und vor allem anzuziehen, hätte sicherlich eine höhere Alltagsrelevanz für den Patienten und sein motorisches Lernen als das Aufheben eines Papierbechers. Denn: Ohne sinnvolle Kontexte lernt man nicht optimal.

Weiterhin wurde anhand eines Dias das Trainieren eines schwachen M. quadriceps femoris mit dem Theraband im Sitzen und in der offenen Kette demonstriert. Hier fehlt der Bezug zum aufgabenorientierten Training. Besser wäre es gewesen, den Transfer vom Sitz in den Stand zu üben, um das Training des M. quadriceps femoris in einer sinnvollen Handlung zu integrieren – auch wenn dies komplex ist und damit wissenschaftlich schwierig nachweisbar.

Carr und Shepherd betonten ebenfalls das repetitive Training. Es ist die Grundlage ihres Behandlungskonzeptes. Doch Prof. Dr. med. Horst Hummelsheim hat in seiner Studie (2004) gezeigt, dass das repetitive Training alleine nicht entscheidend für das motorische Lernen ist. Viel entscheidender ist das sogenannte „Shaping.“ Das bedeutet, dass für das motorische Lernen wesentlich ist, die Therapiesituation mit angepassten Steigerungen zu gestalten. Steigerungen können erfolgen durch häufige Wiederholungszahlen, das Überwinden von Schwerkraft bzw. Widerstand, das Einsetzen von mehreren Freiheitsgraden und durch die Bewegungsausführung in variablen Kontexten.

In der MAS von Carr und Shepherd sind die alltagsnotwendigen Steigerungen nicht optimal gegeben. Es fehlen die Beurteilung von ADLs, z.B. das Greifen der Händen über den Kopf, das Anziehen, Ausziehen, das Essen und Haare kämen sowie die Beurteilung des Patienten auf unterschiedlichen Sitzhöhen und Sitzflächen.

Dass auch PNF (Propriozeptive Neuromuskuläre Fazilitation) Nachholbedarf bezüglich Funktionalität hat, steht außer Zweifel, wie unter anderem folgendes Beispiel zeigt: In einigen PNF-Büchern, z.B. von Hedin sowie von Adler, Buck und Beckers wird das Vorneigen des Rumpfes mit dem PNF-Muster „Chopping“ geübt. In der Literatur steht, dass man beim Chopping Widerstand für die Flexionssynergie geben solle. Da diese neuromuskuläre Aktivität nicht für die Alltagsaktivität (z.B. etwas vom Boden aufheben) benötigt wird, ist dies nur eine strukturelle Kräftigungsübung der ventralen Rumpfmuskulatur. Diese steht aber nicht in Bezug zu einer relevanten Funktion. Für diese Aktivität benötigt der Patient die exzentrische Aktivität der dorsalen Rumpfmuskulatur. Ein therapeutischer Ansatz zur Förderung der exzentrischen Kontrolle der dorsalen Rumpfmuskulatur könnte darin bestehen, dass der Therapeut die Schwerkraftinformation mit seinen Händen durch die Applikation von Zug verstärkt.

Das Chopping-Muster ist aber durchaus funktionell, z.B. für den Transfer von einem Stuhl zum anderen, dem so genannten tiefen Transfer. Hierfür kann der Patient seine Arme asymmetrisch in der Extensionssynergie stützen und seinen Kopf in Flexion bewegen und so seinen Körperschwerpunkt verlagern. Seitneigung bzw. ein Blick zur Spielbeinseite unterstützen seine Gewichtsverlagerung.

Das Aufstehen von einem Stuhl oder Rollstuhl wird in der Literatur zu PNF gegen einen Stretchstimulus des Therapeuten geübt, zur Initiierung der Beckenkippung nach ventral. Anschließend gibt der Therapeut einen Widerstand am Becken. Je nach Patientenbefund kann dies für einen Patienten zu schwer sein. Manche Patienten benötigen Unterstützung am Fuß, um die biomechanische Voraussetzungen für die Gewichtsübernahme zu erfüllen. Andere wiederum benötigen mehr Mobilität im oberen Rumpf, wo man den Patienten manuell unterstützten kann. Als Steigerung ist der Widerstand, je nach Patient, sicher ein brauchbares Behandlungsprinzip um ein Aspekt des Shapings zu erfüllen. Wichtig beim Applizieren solcher taktilen Stimuli zur Verstärkung oder für das Shaping ist es, dass sie in Verbindung mit der zielmotorischen Aufgabe erfolgen. Diejenigen Körperstrukturen sollen den Stimulus erhalten, die man aktivieren oder fazilitieren möchte.

Carr und Shepherd betonten, dass biomechanische Kenntnisse für den Physiotherapeuten wichtig sind. Diese Aussage kann ich nur unterstützen. Zudem sollten Therapeuten wissen, welche Muskeln wann und wie zur Durchführung einer sicheren und möglichst ökonomischen Strategie arbeiten.

Frau Carr interpretiert das Wort „Fazilitation“ mit etwas Passivem, was der Therapeut für den Patient übernimmt. Rein sprachlich bedeutet „Fazilitation“ jedoch „Erleichtern“. Die traditionellen „Fazilitationskonzepte“ haben in der Vergangenheit wenige wissenschaftliche Wirksamkeitsnachweise veröffentlicht. Heute steht dem nichts im Wege. Die Wissenschaft ist für alle zugänglich. Nur weil die Urheber der traditionellen Konzepte verstorben sind, bedeutet dies nicht, dass Weiterentwicklungen nicht möglich sind.

Die bekannten Konzepte sollten unter den bekannten Bezeichnungen weitergeführt werden. In anderen Branchen, zum Beispiel der Automobilindustrie, ist dies ein wichtiger Bestandteil der Firmenstrategie. Ein guter Name – eine Marke – bewährt sich nach wie vor am Markt. Der Fortschritt ermöglicht es, aktuelles Know-how auf der Basis des Bewährten zum Wohle künftiger Patientengenerationen zu verwenden. Es wäre schade, wenn wir die Möglichkeiten der Zeit nicht nutzen. Es wäre aber ebenso schade, wenn wir die Fundamente gänzlich verwerfen würden, denn ohne diese wären wir nicht da, wo wir heute sind. Erfreulich ist es, wenn Therapeuten von verschiedenen Kontinenten unterschiedliche und gemeinsame Erfahrungen miteinander austauschen können. Wir können alle mit etwas Respekt voneinander lernen und zur weiteren Entwicklung der Physiotherapie beitragen.

Umbruch ist wichtig. Gänzlicher Abbruch ist arrogant. Es ist an der Zeit, dass Therapeuten die Wirksamkeit ihrer Behandlungen dokumentieren und bisherige Methoden hinterfragen. Aber sicherlich sollten auch wissenschaftlich arbeitende Therapeuten den Praxisalltag nicht aus den Augen und Fingern verlieren. Sollten – bei allem Verständnis und vielem persönlichen Einsatz für evidenzbasierte Medizin – hochfunktionelle Behandlungsmethoden, wie die „Hands-on-Therapie“, einem „Validierungswahn“ zum Opfer fallen? Nur weil wir heute noch nicht in der Lage sind, alle positiven Effekte jahrelanger, sich durchaus weiterentwickelter Erfahrungsmedizin wissenschaftlich genau zu belegen?

Neuroreha: aufgabenorientierte Physiotherapie Bedeutsames im Blick